La Gestalt e il lavoro con il trauma

Valentina Longhi – Psicologa dell’età Evolutiva e Psicoterapeuta Gestalt ad orientamento fenomenologico esistenziale. Didatta associato FISIG

Pubblicato sul numero 47 di Formazione IN Psicoterapia, Counselling, Fenomenologia

ABSTRACT

In psicoterapia della Gestalt si invita il paziente a trasformare il “non posso” in “non voglio”, assumendosi la responsabilità delle proprie scelte. Recenti teorie psicobiologiche applicate agli sviluppi traumatici (teoria polivagale), dimostrano come i traumi possano modificare il funzionamento del sistema nervoso compromettendo la capacità delle persone di integrare mondo cognitivo, emotivo e conseguentemente il proprio comportamento. Pertanto in questi casi la persona realmente non può e la psicoterapia rischia di finire in un’impasse. Vedremo come la formazione in Psicoterapia della Gestalt insegni a lavorare efficacemente con persone traumatizzate se integrata da una conoscenza approfondita dell’effetto che i traumi possono avere sulla strutturazione delle risposte dell’organismo all’ambiente: risposte verso il pericolo e la minaccia, un tempo adattive, ma che non sono più tali nel qui e ora della persona e che possono creare vari gradi di disagio.

Parole Chiave:

Trauma, Gestalt, psicoterapia, consapevolezza, organismo

Recenti teorie sul trauma, sull’attaccamento e sul funzionamento del sistema nervoso evidenziano che esistono fattori che determinano nell’individuo un’impossibilità a un’efficace integrazione tra sentire, pensare e agire, che rende impossibile il cambiamento. Nel modello classico della psicoterapia della Gestalt l’espressione “non ce la faccio” viene riformulata in “non voglio” affinché il paziente si assuma la responsabilità della propria vita. Tuttavia nelle persone traumatizzate si è osservata la presenza di un qualche livello di compromissione dei sistemi deputati all’integrazione del mondo emotivo e cognitivo da un profondo vissuto di non sicurezza, che rende il sistema nervoso incapace di rispondere in maniera adeguata alle richieste dell’ambiente.

Molte ricerche condotte su persone che hanno subito abusi, trascuratezze ed altre esperienze traumatiche, hanno evidenziato come uno dei meccanismi usati dall’organismo per sopravvivere a tali esperienze conduca ad una frammentazione di parti di sé non amate/non amabili che vengono alienate dalla consapevolezza e che possono manifestarsi con intense reazioni emotive apparentemente incomprensibili o significative distorsioni della percezione. Persone che vivono tale condizione la percepiscono come una difettosità interiore che può generare vissuti di vergogna e disprezzo di sé, oscillazioni tra bisogno di vicinanza e paura del contatto, disconnessione dalle proprie emozioni, fino a comportamenti autodistruttivi.

Molti concordano che nel lavoro con le persone che hanno subito traumi psicologici non sia consigliabile orientare la psicoterapia sulle memorie narrative legate al trauma o sull’interpretazione del transfert, mentre sono incoraggiati interventi psico-educativi volti a spiegare il funzionamento mondo interno e la comprensione dei meccanismi neurobiologici che attivano certe risposte, esplorazione delle sensazioni corporee e l’attenzione al qui e ora (mindfulness), il lavoro con il corpo e con il respiro, consapevolezza delle emozioni e ascolto non giudicante, il lavoro sulle parti di sé e il dialogo interno. Aiutare i pazienti a conoscere e riconoscere quanto sta accadendo loro, per esempio, può fornire un valido supporto per integrare aspetti di sé differenti e strutturare risposte che possano far superare l’impasse.

Alcune teorie spiegano in parte e definiscono quale sia l’effetto delle esperienze traumatiche sulla strutturazione delle risposte dell’organismo all’ambiente: tali risposte, che un tempo sono state adattive per rispondere al pericolo e alla minaccia, non sono più tali nel qui e ora della persona e possono creare vari gradi di disagio. In questa sede farò riferimento alla teoria dell’attaccamento e ad alcune ricerche neurobiologiche sul funzionamento del sistema nervoso.

Teoria dell’attaccamento

Il contesto interpersonale in età infantile è determinante per dare avvio a reazioni patologiche agli eventi traumatici e questo risulta abbastanza comprensibile se si prende come riferimento la cornice teorica dell’attaccamento di John Bowlby, come nel caso del trauma relazionale precoce che caratterizza l’attaccamento disorganizzato.

La teoria dell’attaccamento è nata come integrazione di teorie etologiche, evoluzionistiche, psicoanalitiche e cognitive e postula che gli esseri umani hanno una predisposizione innata a formare relazioni di attaccamento con le figure genitoriali primarie. Tali relazioni hanno la funzione di proteggere la persona attaccata e si strutturano nel primo anno di vita. Bowlby portò prove sostanziali che la separazione dalla figura di attaccamento o la sua perdita, si associano a una serie di disturbi tra i quali i disturbi di ansia e i disturbi depressivi (Bowlby, 1979).

Nelle sue opere successive Bowlby propose il costrutto dei modelli operativi interni per spiegare come le esperienze precoci fossero conservate nel tempo e usate per guidare i comportamenti e le aspettative future, evidenziando come i diversi tipi di memoria (per esempio la memoria episodica e la memoria semantica) contribuiscano all’elaborazione delle informazioni necessaria nei processi decisionali.

Un altro contributo importante fu il concetto di percorsi evolutivi, con il quale Bowlby spiegava come la direzione presa nell’infanzia non sia necessariamente mantenuta tutta la vita, ma che esistano varie possibilità nel corso dell’esistenza per modificare la direzione in maniera non prevedibile rispetto alla traiettoria originaria.

Mary Ainsworth grazie alla strange situation, contesto sperimentale da lei inventato, fu la prima a suddividere, in base alle sue osservazioni, tre stili diversi di attaccamento dei bambini alla madre, attaccamento sicuro, evitante e ambivalente, creando le basi i successivi studi che hanno permesso, grazie anche all’uso delle videoregistrazioni, di esplorare e modificare i lavori precedenti. Questa prima classificazione, infatti, è tuttora oggetto di trasformazione, e alcuni studi hanno portato a identificare sei diversi sottotipi per ogni stile di attaccamento (Crittenden, 1999).

Un altro contributo fondamentale fu quello di Mary Main, che insieme ai suoi collaboratori introdusse il concetto di attaccamento disorganizzato osservando lo stile di attaccamento nelle persone adulte. Questi osservarono come le relazioni stabili e sicure favoriscono l’organizzazione dell’attaccamento, mentre i rischi e i pericoli che suscitano paura portano alla disorganizzazione, pertanto la categoria disorganizzata ipotizzavano fosse associata alla preoccupazione impaurita sulle relazioni di attaccamento e alla mancanza di risoluzione di lutti e traumi.

Patricia Crittenden, dopo anni di lavoro con famiglie a rischio, soprattutto con quelle maltrattanti, evidenziò come la predizione del pericolo sia di centrale importanza per l’evoluzione dei processi di attaccamento e per l’organizzazione delle specifiche relazioni di attaccamento in ciascun individuo, postulando che le informazioni relative alla predizione del pericolo e alla protezione da esso siano alla base della qualità dell’attaccamento stesso. Questo punto di vista consente di focalizzare l’attenzione sulla funzione di attaccamento e sulle relative distorsioni nell’elaborazione delle informazioni che possono essere considerate il mezzo di sviluppo e di mantenimento del comportamento disfunzionale o della psicopatologia.

Come funziona e come si struttura il sistema nervoso rispetto alle situazioni di pericolo

Le ricerche svolte da Porges sul nervo vago e le intuizioni che lo hanno portato alla realizzazione della teoria polivagale, danno una lettura più ampia e precisa di cosa avviene nell’organismo a livello neurologico nelle situazioni di pericolo. Il suo lavoro evidenzia come il nostro organismo monitori costantemente l’ambiente e le relazioni attraverso il processo neurocettivo (percezione delle nostre reazioni a uno stimolo ambientale), che agisce in modo istintivo e inconsapevole (SNA), per capire se siamo al sicuro o se incombe una minaccia alla nostra incolumità fisica o psicologica.

Il sistema nervoso autonomo regola gli organi interni del corpo al di fuori della consapevolezza in modo automatico. Le definizioni tradizionali lo suddividono in sistema nervoso simpatico e sistema nervoso parasimpatico evidenziando soprattutto l’antagonismo tra i due sistemi nell’influenzare gli organi viscerali. Il sistema simpatico si attiva davanti a un pericolo predisponendo l’organismo ad una risposta di attacco/fuga mentre il sistema parasimpatico riporta l’organismo nello stato di quiete. Il nervo vago è il decimo nervo cranico e rappresenta anche il nervo principale del sistema nervoso autonomo parasimpatico: connette le aree del tronco encefalico con le strutture lungo tutto il corpo, inclusi, collo (muscoli della gola), torace (cuore e bronchi), addome (organi viscerali). Funziona come canale e contiene le fibre motorie e le vie sensoriali.

Porges ha intuito e poi verificato che nei mammiferi esistono due vie differenti che attraversano il nervo vago: una via dorso-vagale e una via ventro-vagale che originano in punti diversi del tronco encefalico. Le vie motorie dorso-vagali non sono mielizzate e terminano negli organi viscerali sotto il diaframma, mentre le vie ventro-vagali sono mielinizzate e terminano negli organi viscerali sopra il diaframma. Le due vie hanno funzioni diverse: la via dorso-vagale non mielinizzata, presente anche rettili, si attiva di fronte al pericolo di vita, quando la risposta di attacco/fuga non è possibile, attraverso una risposta difensiva di inibizione comportamentale, diminuzione del battito cardiaco con un conseguente abbassamento dei parametri vitali (immobilizzazione, freezing). Negli esseri umani si manifesta per esempio con lo svenimento e altri fenomeni dissociativi. La via ventro-vagale mielinizzata si attiva quando l’organismo si trova in condizioni di sicurezza, regola i muscoli del volto e dell’orecchio medio, la modulazione e la prosodia della voce e il respiro al fine di produrre un sistema di coinvolgimento sociale. In situazioni di sicurezza, infatti, siamo in grado di aprirci alla relazione con l’altro e condividere la vicinanza e l’intimità; possiamo essere creativi e attivare le funzioni più elaborate tipiche dell’essere umano come le relazioni complesse, gli scambi, la cooperazione. Questa condizione inoltre permette il riposo e il recupero delle energie.

La teoria polivagale evidenzia che c’è una gerarchia nel funzionamento di questi circuiti: quando una situazione viene percepita come pericolosa si attiva il sistema simpatico, predisponendo l’organismo all’attacco o alla fuga, ma laddove questo sistema non possa essere attivato (per esempio quando la fonte di pericolo corrisponde all’oggetto di attaccamento) o in caso di rischio di vita, sarà la via vagale più antica a innescarsi, con importanti conseguenze per la salute. Questo tipo di difesa, infatti, è piuttosto rischiosa per i mammiferi che hanno bisogno di molto ossigeno per far funzionare il cervello e inoltre, rientrare dalla condizione di immobilizzazione è un processo che richiede un certo tempo, perché la via neuronale non è mielinizzata.

Ricapitolando l’organizzazione di questo sistema prevede che il circuito ventro-vagale supporti comportamenti legati al coinvolgimento sociale, il sistema nervoso simpatico i comportamenti di mobilizzazione difensiva (attacco/fuga) e il circuito dorso-vagale i comportamenti di immobilizzazione difensiva. La via vagale ventrale è gerarchicamente superiore rispetto alle altre due (risposta di immobilizzazione e risposta attacco/fuga).

Quando il vago ventrale e il sistema di coinvolgimento sociale che vi è associato stanno funzionando in maniera ottimale, il sistema nervoso autonomo supporta la salute, la crescita e il recupero delle energie. Durante questo stato vi è un equilibrio fisiologico ottimale tra sistema nervoso simpatico e le vie vagali, tanto che è possibile l’attivazione del circuito dorso vagale e del sistema simpatico a scopo non difensivo. Per esempio associando il sistema di coinvolgimento sociale con il sistema simpatico, ci sarà l’opportunità di assumere un comportamento di mobilizzazione senza difesa, come avviene nel gioco, in cui i movimenti aggressivi sono contenuti dal sistema di coinvolgimento sociale. Analogamente quando questo è associato al sistema dorso-vagale sarà possibile l’immobilizzazione senza difesa, come nel caso di comportamenti legati all’intimità e alle relazioni di fiducia.

Un altro aspetto interessante della teoria polivagale, riguarda la direzione delle informazioni veicolate dal nervo vago, infatti, le informazioni non vanno solo dal cervello agli organi viscerali, ma principalmente viaggiano dagli organi al cervello (circa 80% delle fibre sono sensoriali!). Le informazioni riguardo al pericolo o alla sicurezza dell’ambiente arrivano tramite questa via direttamente dagli organi viscerali e dal cuore al sistema nervoso centrale, che si organizza in relazione alle loro modificazioni. La percezione di queste modificazioni viscerali viene chiamata da Porges neurocezione e spiega in maniera molto chiara la centralità della percezione sensoriale nell’organizzazione delle informazioni e conseguentemente per le nostre scelte. La neurocezione è il processo attraverso il quale il sistema nervoso effettua una valutazione del rischio senza ricorrere alla consapevolezza. Una volta che gli indizi di sicurezza e di minaccia per la vita vengono raccolti lo stato fisiologico cambia automaticamente. Una neurocezione difettosa potrebbe rilevare il rischio dove non c’è o identificare indizi di sicurezza quando ci sono rischi.

La teoria polivagale evidenzia come le esperienze vissute possano modificare in maniera significativa la percezione di sicurezza e di rischio. Una persona nel corso della sua vita impara, infatti, attraverso l’esperienza a discernere tra situazioni di sicurezza e di pericolo; le esperienze traumatiche per esempio lasciano una traccia profonda sulla percezione di pericolo, tanto che l’organismo può percepire come pericolose situazioni che potenzialmente non lo sono, solo perché richiamano all’evento traumatico. Quando una persona è esposta ripetutamente a situazioni di pericolo, le modificazioni che si verificano a livello neurologico influiranno profondamente sulle risposte del sistema nervoso autonomo dell’organismo fino ad arrivare a compromettere in maniera significativa la stessa qualità della vita.

In particolare l’esposizione a situazioni traumatiche durante l’età dello sviluppo, crea un danno nelle strutture e nelle funzioni deputate alla gestione delle relazioni interpersonali che andrà a limitare la capacità di co-regolarsi nelle relazioni con i propri simili; questo limiterà in modo significativo la possibilità di avere in futuro delle relazioni interpersonali nutrienti e soddisfacenti.

In molti studi con persone traumatizzate si è osservata la presenza di un qualche livello di compromissione nella capacità di co-regolarsi nelle relazioni e coerentemente nella gestione delle relazioni interpersonali; in queste situazioni nessuna terapia centrata unicamente sulla parola è capace da sola di portare dei cambiamenti significativi, perché evidentemente sono le viscere e il cuore (e non la mente) che informano il cervello sul pericolo o sulla sicurezza di un ambiente.

Esperienze traumatiche e dissociazione

Con il termine trauma psicologico si intende l’esposizione a un evento che minaccia la vita o l’incolumità (propria o altrui) e che, superando le capacità dell’individuo di padroneggiarlo, induce emozioni di paura, collera e dolore accompagnate da un sentimento d’impotenza.

Per il DSM V l’evento può essere un’esperienza diretta del soggetto ma anche l’assistere a un evento traumatico, venire a conoscenza di un evento traumatico accaduto a un membro della famiglia o a un amico oppure fare esperienza di una ripetuta o estrema esposizione a dettagli crudi di un evento traumatico. Tale definizione tuttavia appare ancora insufficiente poiché una grave minaccia può essere implicita in situazione non direttamente legate all’integrità fisica, come nel caso della grave trascuratezza emotiva da parte dei genitori o grave assenza di sintonia tra bambino e caregiver.

Come abbiamo visto sopra, laddove di fronte a un pericolo non possa essere attivato un comportamento di attacco/fuga, come quando la fonte di pericolo è lo stesso oggetto di amore/protezione, si attivano le vie dorso-vagali che nell’essere umano possono dar luogo a esperienze dissociative. La dissociazione è un cedimento strutturale delle funzioni cerebrali nel loro ordinamento gerarchizzato: è una manifestazione di una sottile disorganizzazione del funzionamento cerebrale ingenerata dall’effetto dirompente delle emozioni associate all’evento traumatico¹.

Manifestazioni di episodi dissociativi possono essere per esempio la sensazione di essere distaccati, come sentirsi distanti dalle cose o poco coinvolti emotivamente, l’ottundimento emotivo fino forme estreme, come il senso di totale annichilimento vitale e di morte interiore. Altri sintomi di distacco sono la depersonalizzazione e la derealizzazione, inoltre esistono sintomi di compartimentazione, come l’amnesia dissociativa e altre forme di distorsioni della memoria. Oltre a ciò esperienze dissociative possono dare sintomi somatoformi come sintomi di conversione (una vasta gamma di sintomi neurologici transitori in assenza di lesioni nervose), sintomi da dolore psicogeno (comparsa di dolori acuti e cronici) e somatizzazioni.

Sintomi della dissociazione ostacolano sempre le operazioni di sintesi, integrazione e regolazione degli stati dell’io che normalmente producono un senso del sé unitario e coeso. Il distacco dall’usuale esperienza di sé e del mondo esterno caratteristico della dissociazione, infatti, implica una brusca sospensione delle normali capacità di mentalizzazione e riflessione, ostacolando l’integrazione dell’evento nella continuità della vita psichica; da questo deriva la frammentazione delle rappresentazioni di sé (come molteplicità non integrata degli stati dell’io), che caratterizza la dissociazione patologica.

Il rapporto fra trauma e dissociazione non è lineare, nel senso che gli eventi traumatici possono dar luogo ad esperienze dissociative anche molto intense senza che queste si trasformino i disturbi duraturi nel tempo; altre volte invece la sensazione di essere distaccati dalle proprie emozioni o l’ottundimento emotivo persistono per lungo periodo fino ad entrare a far parte di un quadro clinico stabile. Elementi di dissociazione, per esempio, potrebbero essere riscontrati in situazione di grave assenza di sintonia tra bambino e caregiver, anche se non ci sono state d’interazioni traumatiche.

Il lavoro terapeutico

Esperienze traumatiche dello sviluppo possono dunque provocare una difettosa regolazione dei processi psicobiologici e le persone che provengono da storie traumatiche possono essere particolarmente vulnerabili a diverse malattie organiche o soffrire di invalidanti somatizzazioni viscerali o sintomi dissociativi somatoformi. Si possono sentire allarmate per l’impossibilità di controllare il proprio corpo che avvertono come minaccioso e al quale si sentono in qualche modo traditi. Soffrono di difficoltà a regolare le emozioni e le loro componenti viscerali tanto che queste stesse possono diventare segnali da evitare diventando sempre più difficili da regolare; in questa situazione non è raro che si instaurino viziosi in cui gli aspetti somatici delle emozioni e i sintomi somatoformi divengono circolarmente conseguenza e causa della sofferenza e ne impediscono la cura.

Tuttavia gran parte dei modelli psicoterapici trascura il trattamento specifico delle componenti somatiche del trauma e della dissociazione e le persone che hanno subito traumi, in particolare con disturbi dissociativi o con sintomi somatoformi, vivono spesso come fallimentari i tentativi di cura tramite la psicoterapia o la psichiatria, proprio per le difficoltà intrinseche al disturbo stesso (regolazione affettiva, sintonizzazione nella relazione interpersonale, senso di sicurezza). Esistono invece strumenti più funzionali per facilitare la riuscita della terapia come per esempio approcci psicoterapeutici orientati al corpo e al movimento, che aiutino la persona a stare nel qui e ora accogliendo senza giudizio quanto emerge alla consapevolezza, favorendo il dialogo tra le parti interne e integrando sentire, pensare e agire. Sono invece sconsigliati gli approcci narrativi, che di fatto mettono nuovamente in contatto la persona con l’esperienza traumatica e con i sentimenti di impotenza vissuti, riattivando il trauma senza che questo possa aiutare in alcun modo a superarlo.

Nello specifico alcune modalità di lavoro sono riconosciute ormai come necessarie per lavorare con pazienti traumatizzati:

• Attenzione al qui e ora: aiutare il paziente a stare nel presente accostandosi alla propria esperienza interiore con curiosità e attenzione, senza giudicare ma solo osservando quello che avviene nell’attimo presente. Questa pratica di consapevolezza permette di osservare quanto accade nella propria esperienza interiore senza esserne travolti, come accade particolarmente alle persone che hanno subito traumi, che vivono le emozioni come segnali di evitare che divengono sempre più difficili da regolare.

• Possono essere di aiuto in questo ambito interventi psico-educativi volti a far conoscere al paziente il funzionamento del sistema nervoso, che facilitano la comprensione di reazioni apparentemente incoerenti o vissute come inappropriate.

• Lavoro con il corpo. Nell’osservazione della propria esperienza interna, portare l’attenzione al corpo è una pratica che viene costantemente utilizzata nelle sedute di psicoterapia della Gestalt. Essere consapevoli delle modificazioni somatiche, della voce, delle tensioni, della postura o dei movimenti permette di regolare le funzioni neurovegetative alterate dallo sviluppo traumatico e modificare i sintomi somatoformi e le convinzioni negative sul corpo. Si lavora dunque attraverso processi bottom-up, ovvero integrando gli schemi senso motori e cinestetici, incoraggiandolo a sperimentare e riconoscere gli elementi di base delle sensazioni fisiche ed associarle allo stato emotivo di quel momento. Fare delle piccole esperienze corporee di movimento o rilassamento, permette di sperimentare il cambiamento nello stato emotivo andando a modificare l’attivazione vagale nella direzione di un maggiore senso di sicurezza e di rilassamento generale, permettendo un’esperienza ripartiva.

• Lavoro con le parti: un aspetto centrale nel lavoro con le persone che hanno subito traumi riguarda il lavoro con le parti di sé, che vengono trattate nella seduta come persone diverse da sé con le quali scambiare vissuti. Janina Fisher individua come parti di sé delle parti che si sono frammentate durante l’esperienza traumatica e nelle successive fasi di sviluppo: una parte bambina che ha vissuto il trauma e altre parti che sono emerse per aiutarla (parte arrabbiata/protettiva, parte succube e cosi via) affinché la parte adulta potesse crescere e avere una propria vita nonostante le esperienze traumatiche. È interessante notare che utilizzando questa modalità migliora la sospensione del giudizio riguardo ai vissuti e alle emozioni ritenute inaccettabili. Le esperienze traumatiche o le parti vulnerabili disconosciute sono reintegrate, prima di tutto attraverso il riconoscimento e la loro identificazione, per poi sviluppare empatia per ciascuna di esse.

Per concludere è interessante notare che le metodologie indicate nei protocolli di lavoro con le persone che hanno subito traumi psicologici, sono del tutto sovrapponibili a quelle comunemente usate nelle sedute di psicoterapia della Gestalt, come per esempio l’utilizzo della sedia vuota per lavorare con le diverse parti di sé, l’attenzione al qui e ora e al corpo, l’identificazione delle emozioni e la presenza del terapeuta nella relazione. Lo stesso lavoro con le parti frammentate è sovrapponibile a quanto facciamo in psicoterapia della Gestalt, dove il dialogo tra le parti interne apre alla molteplicità che è in ognuno di noi, permettendo di ascoltare e integrare anche le parti meno amate.

La formazione in psicoterapia della Gestalt offre quindi un bagaglio di competenze che può permettere allo psicoterapeuta di lavorare efficacemente anche con persone che hanno subito traumi psicologici, se ci si “allena” a osservare e a riconoscere che i segni che generano un’impasse nella psicoterapia possono essere riconducibili a esperienze traumatiche. È dunque necessario essere in grado di mantenere un’attenzione vigile sulle difficoltà della persona e avere un quadro di riferimento sul lavoro con le persone che hanno subito traumi che permetta di orientare il lavoro di psicoterapia utilizzando in maniera mirata gli strumenti che la psicoterapia della Gestalt mette a disposizione.

Indicazioni bibliografiche

John Bowlby, Una base sicura, Raffaello Cortina Editore, 1989

Patricia Crittenden, L’attaccamento in età adulta. L’approccio dinamico maturativo, Raffaello Cortina Editore, 1999

Janina Fisher, Guarire la frammentazione del sé. come integrare le parti di sé dissociate dal trauma psicologico, Raffaello Cortina Editore, 2017

Giovanni Liotti, Benedetto Farina, Sviluppi traumatici. Eziopatogenesi, clinica e terapia della dimensione dissociativa, Raffaello Cortina Editore, 2011

Stephen W. Porges “La teoria polivagale. Fondamenti neurofisiologici delle emozioni, dell’attaccamento, della comunicazione e dell’autoregolazione”. Giovanni Fioriti editore, 2018

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