Approccio psicologico alla relazione con la persona sofferente
di Anna R. Ravenna
Pubblicato sul Numero 11 di Formazione IN Psicoterapia, Counselling, Fenomenologia.
IL DOLORE E L’ESISTENZA
Molto é stato scritto e detto sul dolore, ma il dolore resta e domanda ancora un senso.
Le riflessioni sul tema, per quanto delineino orizzonti di senso, frugando nella memoria individuale e collettiva, in ultima analisi sembrano rimanere specchio dell’esperienza personale ed aiutano chi ne parla o ne scrive ad acquisire una giusta distanza con la quale tener testa al proprio individuale patire.
Si può considerare un impegno etico alleviare il dolore; è tuttavia un’illusione, ed un’illusione disumana, pensare di poterlo eliminare tout court dall’esistenza.
Esiste un dolore che si può considerare inutile, un “dolore vivo”, puntuale o dilagante. Ma i termini dolore e sofferenza, pur con diverse sfumature di significato, indicano complesse esperienze ideo-affettive, a volte provocate o sostenute da sensazioni puntuali o diffuse collegabili al soma, ma anche esperienze per le quali risulta impossibile obiettivare lesioni congrue alla sintomatologia soggettiva.
E’ opportuno parlare quindi, soprattutto per alcuni casi, di un “atteggiamento dolorifico” conseguenza diretta dell’intreccio di più variabili: situazione fisica, contesto socio-affettivo, struttura di personalità, atteggiamenti individuali e collettivi legati alla sofferenza, esperienze passate.
Il dolore non è un malessere bensì un’emozione: dunque la manifestazione di una dotazione naturale dell’uomo, uno stimolo difensivo che consente di far fronte a stimoli nocicettivi e ad eventi con potenzialità distruttive. Il dolore diventa un male da curare solo se è così intenso e perseverante da togliere alla persona la sua lucidità mentale, la capacità relazionale, la possibilità di riformulare e portare avanti il proprio progetto esistenziali. Il dolore deve essere curato se costringe la persona in condizioni di vita per lei non dignitose, soggettivamente valutate, tali da prospettare in condizioni estreme morti atroci non solo dal punto di vista fisico (legato alla condizione effettiva), ma anche dal punto di vista del dolore cosiddetto morale che deriva dalla rappresentazione di sé nella condizione data.
E’ l’interpretazione del dolore e i modi con cui si cerca di far fronte ad esso che fanno sì che il dolore sia sostenuto, soffrendolo ed elaborandolo personalmente, o subìto, rimuovendolo o restandone schiacciati. E’ questo che chiamiamo “vissuto del dolore”. In questo processo le persone che circondano l’individuo sofferente e le loro modalità di relazionarsi tra di loro e con lui sono determinanti.
Il dolore, in particolare il dolore fisico intenso, nelle malattie croniche o nelle fasi avanzate di malattie divenute incurabili, può separare dagli altri che vanno per la loro strada mentre la persona resta lì inchiodata. Il dolore può deprimere l’umore, mortificare, abbrutire in quanto determina impotenza fisica anche in relazione agli atti ordinari e più intimi della vita quotidiana. Il dolore si lega così al senso di perdita di dignità provocando allontanamento/straniamento rispetto alle relazioni ordinarie con il mondo, arretramento/ritiro nell’interiorità, ma anche rabbia come espressione di impotenza, di paura, di tradimento che proviene dall’esistenza incarnata, dalla corporeità dell’essere umano che, in condizioni di salute, consente apertura verso il mondo, in condizioni di malattia si trasforma in ostacolo tra desiderio, universo delle possibilità e loro realizzazione. Perché il dolore possa essere integrato nel progetto di vita individuale che muta ma non si interrompe bruscamente al suo apparire, occorre trovare parole interne ed espressioni relazionali, in grado di renderlo comprensibile a sé e all’altro, in grado di dare senso alla vita nel dolore, in grado di ristabilire il senso del vivere nel mondo senza per questo vivere per il mondo. Occorrono parole importanti dette a bassa voce piuttosto che in un insulso farneticare; occorrono anche silenzi efficaci, efficaci in quanto nascono dalla sim-patia e dalla com-passione di familiari e amici, dalla sincerità dei medici soprattutto nella partecipazione emotiva, parole di riti collettivi che agevolano la com-partecipazione e la con-divisione. Se, da una parte, rito collettivo può essere la preghiera come richiesta del miracolo o come offerta in espiazione, dall’altra, se inserito nel contesto adeguato, può essere rito collettivo l’intervento tecnico che allevia il dolore “vivo”, che contiene il dolore dilagante senza tuttavia sconfiggerlo. Nelle malattie incurabili il dolore, infatti, si ripresenta costantemente e la sua sedazione, prolungando la vita senza eliminare la malattia, crea periodi di più lunga sofferenza esistenziale.
Patire e soffrire possono essere considerati sinonimi, ma anche espressioni di due mondi che creano scenari completamente diversi perché il dolore possa essere ammesso/legittimato/giustificato/ com-preso e integrato nelle esistenze individuali e nella cultura collettiva.
Nella visione greca del mondo il dolore si radica in quell’originario dispiegarsi di crudeltà e di innocenza che é la natura stessa; il dolore é pathos, é tragedia in quanto contrasto, resistenza di fronte all’ineluttabile. Il soffrire come esperienza soggettiva del dolore é connaturato all’esistere, é evidente, non ha bisogno di essere giustificato e si offre in uno con l’esperienza stessa del vivere. Per lo spirito tragico il problema non é, né può essere, quello di eliminare il dolore, ma solamente di limitarlo/contenerlo. Per i greci comunque non é l’intensità che rende tragico il soffrire, ma piuttosto la percezione tragica dell’esistenza che muta il dolore in tragedia.
Ecco evidenziarsi allora la necessità dell’espressione del dolore, della sua condivisione, della sua espressione collettiva: la rappresentazione delle tragedie nell’antica Grecia costituiva una vera e propria catarsi collettiva per gli attori, il coro, il pubblico uniti in un unico rito. Attraverso questo rito, che aiutava sia la comunità che l’individuo, si accoglieva, elaborava ed assimilava il lato tragico dell’esistenza umana.
La tradizione giudaico-cristiana sembra aver introdotto un diverso concetto di sofferenza come esito della colpa, come maledizione, ma anche come mezzo di espiazione, come passaggio obbligato per aprirsi alla speranza assoluta. La posizione del credente é quindi quella di accettare la sofferenza sia in quanto conseguenza del peccato originario sia in quanto strumento di redenzione. Ascoltare il dolore degli esseri umani, alleviarlo è compito del sacerdote.
In questi due scenari uguale é la materialità del soffrire diversa é l’intenzione.
Il mondo occidentale contemporaneo sembra privato del senso della tragedia del mondo classico e della fede della tradizione giudaico-cristiana e costretto ad interrogarsi sul senso del dolore, sulla stessa possibilità di viverlo senza punti di riferimento stabili.
Se il concetto greco di ineluttabilità e quello religioso di strada verso la redenzione non appartiene più agli umani, il dolore non deve essere più né accettato né limitato, ma eliminato.
A questo bisogno viene incontro la scienza, non intesa solo come pura conoscenza, ma come ricerca che individua oggi la sua stessa ragione d’esistere nelle creazioni di tecnologie sempre più raffinate per andare oltre i limiti.
A questa cultura che potremo definire postilluminista, appartiene anche un costume sociale che, esaltando la funzione del pensiero logico, richiede un sempre maggiore autocontrollo delle emozioni, un’educazione al pudore inteso come divieto ad esprimere e a comunicare sentimenti ed affetti profondi. La “buona educazione” può arrivare a costringere a tacere ad occultare agli altri, ma anche a noi stessi, la componente emozionale dell’esistenza spingendo, a vivere come monadi incapaci di contatti realmente umani. Ogni gruppo familiare, ogni contesto di appartenenza è portatore di propri valori, regole e ruoli che possono agevolare o ostacolare il processo di adattamento al dolore spesso suggerendo e mettendo in atto, purtroppo, tipologie stereotipate del soffrire.
Ma, come già accennato, il dolore è caratterizzato da una doppia componente. La componente sensoria della esperienza sottolinea la dimensione fisica correlata alla struttura anatomica e soprattutto alle sue componenti neurofisiologiche e biochimiche. La componente psichica, cui spesso ci riferiamo con la parole “sofferenza”, sottolinea la dimensione soggettiva dell’esperienza dolorifica, la sua connessione con il mondo emozionale, con il vissuto intimo della persona che sola é in grado di dare al dolore significato adeguato a contestualizzarlo, definirlo, elaborarlo all’interno di una personale ricerca di senso.
La sensazione dolorifica nella sua genesi e soprattutto per tutto ciò che riguarda i meccanismi del suo controllo endogeno, dipende da una serie di sostanze biochimiche correlate intimamente a strutture e meccanismi elettrofisiologici. Tali sostanze, con caratteristiche di neuromediatori chimici dell’informazione sensoriale, agiscono sia sulle strutture periferiche che su quelle centrali favorendo e inibendo il messaggio dolorifico. E’ la sintesi di queste sostanze che innesca meccanismi di trasmissione, elaborazione e risposta allo stimolo dolorifico, alcune con effetti eccitatori (i.e. prostaglandine), altre con funzioni inibitorie (i.e. endorfine).
Nel tentativo di spiegare il fenomeno dolore, Melzack sin dal 1976 (L’enigma del dolore, Zanichelli, Bologna) ha ipotizzato la presenza di un sistema di controllo che costituisce un filtro selettivo sui messaggi sensoriali che dalla cute si muovono verso il Sistema Nervoso Centrale e viceversa. Attraverso forme di inibizione pre e post sinaptiche le cellule a T (cellule nervose del V strato delle corna posteriori del midollo spinale) impediscono la progressione dell’impulso nervoso attraverso un sistema ‘a chiusa’ il cui funzionamento dipende dalla convergenza di impulsi provenienti sia dalla corteccia celebrale e dal tronco encefalico che dalla periferia. Questi impulsi tendono a mantenere alte le soglie di eccitazione delle cellule del V strato per quel che riguarda la sensibilità dolorifica.
Schematicamente, per stimoli di qualsiasi genere, possiamo dire che abbiamo una struttura neurofisiologica costituita da terminazioni nervose periferiche “libere”. Queste terminazioni attivate da stimoli di particolare intensità e natura (chimica, fisica, elettrica, termica) trasducono il segnale lungo fibre nervose periferiche. Le fibre, entrate nel midollo attraverso il corno posteriore, si aggregano in fasci nervosi specializzati che ascendono alle strutture encefaliche superiori da cui partono le connessioni con la corteccia celebrale. Tali strutture sono coinvolte negli aspetti emotivi, socio-culturali e comportamentali dell’individuo.
Secondo il modello di Melzack esiste uno sbarramento dell’informazione dolorifica in entrata (trasdotta su fibre di piccolo diametro e lenta conduzione) da parte di informazioni di diverso tipo: visive, olfattive, uditive ecc… (condotte su fibre di maggior diametro e più rapida conduzione).
Il sistema motivazionale-affettivo svolgerebbe un ruolo fondamentale nel controllo dell’informazione in entrata inviando messaggi interferenti inibitori del passaggio dell’informazione dolorifica dalla periferia al centro.
In questo quadro gioca quindi un ruolo fondamentale il più ampio vissuto soggettivo che accompagna l’esperienza dolorifica. L’ansia intesa come anticipazione di eventi futuri temuti e come difficoltà del soggetto di dominare l’esperienza emozionale può essere considerata la base di questo vissuto e di conseguenti atteggiamenti e comportamenti quali: aggressività, rabbia, scoraggiamento, tristezza che così spesso accompagnano l’esperienza del dolore. A volte prevale nel dolore l’aspetto di segnale comunicativo e richiesta di aiuto somatizzata dovuta all’incapacità di dare parole ai propri conflitti interni e/o a problematiche relazionali. Sembra così più opportuno parlare di situazioni esistenziali che generano sofferenza, ed è con questa sofferenza che risulta difficile convivere ancor più che con stressanti dolori fisici. E’ una sofferenza spesso indescrivibile, addirittura incomunicabile di cui non si intravede né il fine né la fine. E’ una sofferenza che può essere alleviata ma nonsoppressa, pena la soppressione della vita stessa malgrado il soma rimanga vitale.
Il dolore non è mai in assoluto qualcosa di negativo, non è mai permanente. Può essere occasione di sconfitta o di crescita di fronte alla fragilità dell’essere umano che esso impietosamente mette a nudo.
Ridare significato alla vita pur in presenza del dolore e/o della decadenza fisica con le conseguenti limitazioni vuol dire evitare la silenziosa autoesclusione legata al sentimento di imbarazzo percepito sia dalla persona sofferente che dalle persone che la circondano e spesso rimandato tra loro all’infinito come l’immagine di due specchi posti l’uno di fronte all’altro. Per evitare l’autoesclusione è necessario trovare silenzi e parole efficaci anziché mettere in atto comportamenti ripetitivi ed inefficaci ad alleviare il dolore o, che peggio ancora, lo intensificano. Ma questi comportamenti sono strettamente legati al senso che ogni persona dà al dolore e alla più ampia esperienza del suo soffrire. Esperienza che, se inserita in un contesto di senso (i.e. dolori del parto, dolori del lutto, dolori fisici, offerte in espiazione), può aiutare anche operatori, psicoterapeuti, medici e familiari a liberare la vita presente nella persona che soffre aiutandola a rimanere protagonista del proprio esistere al di là di ogni contingenza.
Il dolore è nello stesso tempo universale e individuale. E’ universale nella percezione del danno, è individuale nella lettura cognitiva, nel vissuto emotivo, nelle modalità di fronteggiarlo. In questo suo alto grado di individualità, gli interrogativi esistenziali che con esso sorgono (i.e. perché proprio io, quale è il senso della vita…) sembrano non aver parole per essere espressi e, se espressi, rimangono per lungo tempo senza risposta o si rincorrono in un alternarsi ambiguo di risposte fra loro contraddittorie.
La solitudine della persona sofferente non sempre si presenta come un essere fisicamente solo, isolato per la maggior parte del tempo senza che svanisca il bisogno/desiderio degli altri. Spesso si tratta di un vissuto profondo di negazione del fondamento stesso dell’esistenza, almeno così come essa è concepita in una visione fenomenologica del mondo. Esistere è sempre co-esistere, esistere in relazione con l’altro nella propria autenticità, senza doversi nascondere. La relazione trova il suo fondamento nella presenza, nell’”esserci” l’uno per l’altro in un dialogo che è realmente tale se co-costruito attraverso una corretta comunicazione fatta di gesti, sguardi, postura, atteggiamenti e parole congruenti tra loro. La relazione quindi non può essere pre-costituita, ma acquista senso nel momento stesso del suo esistere ed è resa possibile dall’autenticità dell’incontro, nel dialogo in cui non sono di aiuto le certezze di una prassi lineare, così detta scientifica, ma la capacità di entrare e di uscire dal dubbio emergente ogni volta che l’altro si esprime ponendo in luce la sua individualità e la sua richiesta soggettiva.
La parola relazione, a differenza della parola interazione, implica un incontro interpersonale emotivamente connotato, un legame affettivo che si mantiene nel tempo anche in assenza dell’altro. Naturalmente la relazione si fonda sull’interazione, non è possibile avere l’una senza l’altra, mentre è possibile il contrario. Per molteplici motivi (mancanza di tempo e soprattutto difficoltà a sostenere contatti emotivamente connotati) il rapporto con le persone sofferenti rischia di ridursi a molteplici interazioni, a sequenze spazio temporali limitate, finalizzate a singoli atti in caso di malattia gli atti terapeutici sicuramente essenziali, ma non sufficienti per il passaggio dal curare al prendersi cura della persona sofferente. In ambito sanitario il concetto di ”umanizzazione delle cure”, soprattutto in presenza di gravi sofferenze, non può restare un’espressione vaga o un lusso per poche privilegiate persone e deve essere visto anche come atteggiamento professionale che migliora la qualità di vita non solo della persona malata ma anche degli operatori.
Una buona relazione tra operatori sanitari e persona sofferente (paziente, familiare, collega….) non dipende solo dalla percezione e dalle competenze professionali dell’operatore, ma dalla visione del mondo, dall’atteggiamento umano di ciascun professionista ed anche dalla qualità della sua vita privata. La formazione professionale di base e la formazione continua sul campo non hanno come obiettivo esclusivo dare un miglior servizio al cliente, ma migliorare la qualità di vita dell’operatore sul posto di lavoro con significativi riflessi nella vita nel suo insieme. La formazione alla comunicazione e alla relazione intersoggettiva tende a evidenziare come l’altro non solo sia una persona, ma, in quanto persona, sia soggetto attivo nel proprio esistere anche nella condizione di malattia e di sofferenza, il solo soggetto competente ad esprimersi su se stesso, sulla propria esistenza, sul proprio mondo di valori, sul proprio patire. Gli psicologi, gli psicoterapeuti e tutti gli operatori della salute hanno bisogno di accedere a questa formazione e non solo alla più specifica formazione tecnico-professionale. Educare a comprendere “chi l’altro è” imparando ad ascoltare la persona non solo con le orecchie, ma anche con il cuore e con la mente liberi da inconsapevoli pregiudizi è un aspetto fondamentale per incrementare il benessere di ogni comunità. Alleviare il dolore non è solo compito delle cure palliative in situazioni di malattia non più guaribile, è piuttosto un intervento continuo nel processo terapeutico e richiede un “lavoro interdisciplinare” che non è dato dalla semplice co-presenza di operatori diversi. E’ piuttosto una modalità di lavoro che va costruita attraverso un’attiva e costante relazione tra professionisti disposti ad aiutare se stessi, la persona malata e i familiari di fronte al mistero della vita, di fronte al mistero della morte ed alla sofferenza che questo mistero genera. L’interrogativo sul mistero della vita si ripresenta costantemente nel processo esistenziale incessantemente punteggiato dal dolore. In questa visione alleviare la sofferenza ritorna ad essere quell’impegno etico posto in apertura di questo scritto: tra madre e bambino, nel contesto delle relazioni affettive nel più ampio contesto socio-umanitario.
CONCLUSIONI
Nella relazione con chi soffre occorrono persone che abbiano il coraggio di atti psichici creativi, competenti nell’aiutare se stessi e gli altri a mettere in parole la “propria esperienza vissuta” cioè il proprio mondo interiore e relazionale soprattutto della sua componente emotiva. In una società i cui valori preminenti sono l’efficienza e il successo, occorre aiutare le persone a riacquistare la capacità di stare nel dolore, nella sofferenza senza che questo significhi il martirio, restando in contatto con sentimenti depressivi. Occorre imparare il gusto di sperimentare la vita in tutti i suoi aspetti, occorre riappropriarsi di capacità elaborative che agevolano consapevolezza e integrazione nonché assunzione di responsabilità rispetto alla costruzione di senso della propria esistenza anziché relegarla a somatizzazioni ed a proiezioni paranoiche. Angoscia (imprevedibilità), destabilizzazione (ingiustizia) e limite (impotenza) fanno parte del vivere umano e solamente la loro consapevolezza può portare ad elaborare progetti di vita individuali e collettivi che trovino ragione di essere nella loro incompiutezza. Si tratta di frammenti di un disegno assai più grande, ma frammenti compiuti, che hanno senso, che possono essere apprezzati anche senza conoscere logicamente e compiutamente il quadro di cui fanno parte. Solo così la morte, l’unico vero dolore di cui tutti gli altri non sono che un eco, può non essere così spaventosa, non così spaventosa per chi è in grado di dare senso e vivere con gioia la propria singola esistenza anche se a volte dolorosa, anche se limitata. Sembrano parole tanto ovvie, tanto evidenti ma altrettanto difficili da accettare sino a farle diventare uno stile professionale, uno stile di vita.
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